春夏冬期集中コース　申込用紙

敬称

Mr.Ms.Mrs.Miss.Dr.

名前（ローマ字）(必須)

苗字（ローマ字）(必須)

住所1（ストリート名と番地)(必須)

住所2（エリア名）

都市名（例:ロンドン）(必須)

ポストコード(必須)

イーメールアドレス(必須)

電話番号（自宅）

電話番号（会社）

電話番号（携帯）(必須)

会社名 （英名・ローマ字のみ）

希望コース（必須）

夏期集中

レッスン希望週（必須）

A:7/2-6B:7/9-13C:7/16-20D:7/23-27E:7/30-8/3F:8/6-10G:8/13-17H:8/20-24I:8/28-31

1日のレッスン時間

1.5時間2時間3時間5時間6時間

レッスン開始時間

8:00am8:30am9:00am9:30am10:00am10:30am11:00am11:30am12.00pm12:30pm1:00pm1:30pm2:00pm2:30pm3:00pm3:30pm4:00pm4:30pm5:00pm5:30pm6:00pm6:30pm7:00pm7:30pm8:00pm8:30pm

レッスン場所（必須）

ELT勤務先自宅
勤務先の場合、勤務先住所（ローマ字）：

レッスン（必須）

本人子供
子供の場合：
子供1：名前（ローマ字） 性別：男女
　　　通学校名 学年ReceptionYear 1Year 2Year 3Year 4Year 5Year 6Year 7Year 8Year 9Year 10幼稚園小学校1年小学校2年小学校3年小学校4年小学校5年小学校6年中学校1年中学校2年中学校3年高校1年高校2年高校3年大学生
子供2：名前（ローマ字） 性別：男女
　　　通学校名 学年ReceptionYear 1Year 2Year 3Year 4Year 5Year 6Year 7Year 8Year 9Year 10幼稚園小学校1年小学校2年小学校3年小学校4年小学校5年小学校6年中学校1年中学校2年中学校3年高校1年高校2年高校3年大学生

お母様または、お父様の生年月日

Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecYear19601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015

在英年数

Year12Month1234567891011

在英予定期間

Year12345Month1234567891011

英検取得の記録

英検：級英検3級英検準2級英検2級英検準1級英検1級
TOEIC:
IELTS:

割引暗唱番号

お申込完了(必須)

上記の内容で、夏期集中コースの申込を致します。

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担当のELT日本人スタッフが、2日以内に御連絡致します。 システムに障害が生じた場合は、この申込書を受領出来ない場合もございます。2日以内にこちらから連絡の無い場合は、大変申し訳ございませんが、ELTオフィスへ御電話下さい。
又、各割引も当校からの確認ある迄は、割引適応完了となりませんので、御了承下さい。